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Connecticut
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Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)

Información sobre la Cobertura de Seguro de Carro de Connecticut:

Vehículo     Año             Marca                Modelo                Carrocería
     1        
     2        
     3        

Información del Camioneta (si es aplicable):
¿Tiene su camioneta una caja cerrada?
Si dice que sí, ¿qué es su valor?: $

Vehículo     Uso primario                   Millas que maneja al trabajo
     1                  
     2                  
     3                  

Información Addicional de Seguro de Carro:

                      Costo                                        Dónde
Vehículo       Nuevo            VIN #               En Garaje
     1            
     2             
     3             

Información sobre la Cobertura de Seguro de Carro de Connecticut:

                         Seguro de
                Responsibilidad Civil      Propiedad             Sin seguro
Vehículo    Límites (x $1,000)          Daños           Motorist(x $1,000)            Médico
     1                                                   
     2                    IGUAL                  IGUAL                  IGUAL                       IGUAL
     3                    IGUAL                  IGUAL                  IGUAL                       IGUAL


                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Vehículo       Deducible                    Deducible
     1             
     2             
     3             

Notas de sanción
Vehículo      Remolque                      Alquiler
     1              
     2              
     3              

Información sobre el Conductor de Connecticut:

                            Conductores                     Fecha de
Conductor               Nombre                       Nacimiento          Género
     1                
     2                
     3                

                              Conductores               How Long          Marital
Conductor              Ocupación                Licensed            Estado
     1                
     2                
     3                

¿Es su antecedente de conducción libre de accidentes
y violaciones durante los últimos 5 años?
Conductor
     1         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron? 
                                               ¿Cuántas violaciones? 
     2         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron? 
                                               ¿Cuántas violaciones? 
     3         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron? 
                                               ¿Cuántas violaciones? 

¿Fue suspendido su permiso de conducir durante los 5 últimos años?
Conductor
     1      
     2      
     3      

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