Su Nombre: 
Dirección:  
Ciudad:      
Connecticut
Código postal:    
Teléfono Del Día:     Extensión:
Teléfono de la Noche:      Fax:
(Correo Electrónico - Requerido)
Cómo podemos contactarle:
Fecha de nacimiento:              (mes/día/año)
Género:    Altura:  ft. 
Peso:    ¿Fuma Ud.?

¿Tiene Ud. seguro de salud ahora mismo?  
Tipo de seguro de salud que posee ahora mismo:
Prima actual ahora mismo:   por mes

Cobertura del Seguro de la Salud de la Familia para
Edad del/de la esposo/a:
Cuántos niños serán asegurados:

La cobertura de Seguro de Salud de la familia
o Individual de Connecticut que Ud. desea:

Seguro de Salud HMO
         La cantidad de copago de HMO que desea:  
Seguro de Salud PPO
         La cantidad del deducible de PPO que desea:
Seguro de Salud POS
         La cantidad de copago de POS que desea:    
Seguro de Cargo por Servicio
         Deducible de Cargo por Servicio:                  

Elija las opciones de los beneficios:
Cobertura de seguro dental individual o de la familia:    
Cobertura de seguro de visión individual o de la familia:
Cobertura de seguro de vida:                                       

Medical Information:

¿Dentro de los últimos 2 años ha sabido Ud. o cualquiera persona que será
asegurada de, ha sido diagnostado de o ha sido tratado por un miembro de la
profesión médica para: cardiopatía o un desorden cardiaco, apoplejía, cáncer,
diabetes, dependencia de la droga o del alcohol, desorden mental, enfisema, vía
aérea o enfermedad pulmonar, enfermedad de Crohns o colitis ulcerosa, desorden
del sistema nervioso, desorden del hígado, desorden del riñón, artritis que le
inhabilita o que le lisia, enfermedad de vértebra espinal, o desórdenes de la
cadera o de rodilla? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


¿Ha sido Ud. o ha sido cualquiera persona que será
asegurada ingresado en el hospital durante los últimos
12 meses, para ser restinguido así o incapacitado
para más de 12 meses? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


¿Durante los 5 años pasados ha sido Ud. o ha sido cualquiera persona que
será asegurada diagnosticado por un miembro de una profesión médica de
tener SIDA (Sindroma de Imunodeficiencia Adquirida), o el complejo
relacionado con el SIDA o una prueba positiva para VIH? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


Comentarios adicionales o peticiones:



Haga clic abajo en "Someter Información para la Cotización" para someter
su solicitud para una cotización de Seguro de Salud de Connecticut.* *

***La información recibida del formulario para la cotización de Seguro de Salud de Connecticut mandada a William Malloy Insurance Agency será solamente para nosotros y nuestro uso y no será vendida, distrubida o entregada a terceros partidos ni a otros grupos. Se basa la cotización en la información que Ud. nos proveyo y eso no guarantiza que aceptaremos el riesgo. La cobertura precisa está sujeta al hecho de que se reúne con las pautas del aseguramiento y los términos, condiciones y exclusiones de la póliza según lo expedido. Por someter esta solicitud Ud. reconoce que ésta no es ni una oferta de seguro ni una garantiza de seguro. Rellenar este formulario no le da derecho a Ud. el Seguro de Salud. Somos autorizados en Connecticut, y no proveemos cotizaciones para otros estados.


Información sobre el Solicitante:
Cotización de Seguro de Salud
Individual o de Familia de Connecticut
¡Proveemos servicios asequibles de
Seguro de Salud a través de Connecticut!
William Malloy
Insurance Agency
87 Glenbrook Road
Stamford, CT 06902
(203) 351-9898
Fax: (203) 351-9880
William Malloy Insurance Agency
Copyright 2004-2008 Todos los derechos reservados
Sitio construido y mantenido por
InsuranceWebsiteServices.com
William Malloy
Insurance Agency de
Stamford, CT ofrece
servicios asequibles y
con experiencia de
Seguro personal a
través de Connecticut!
Contáctenos sobre
Seguro de Carro, Salud,
Incapacidad, Moto,
Barco y Apartamento a
(203) 351-9898.
Además de Seguro de
Carro, también
ofrecemos primas
asequibles de pólizas
de Seguro del Hogar.
Cotizaciones de
Seguro Personal
Cotización de Seguro
de Salud
La Agencia de Seguros William Malloy
Connecticut Negocios, Hogar, Salud
Y especialistas en seguros de coches
Malloy Insurance Agency
Ofrecemos primas asequibles de pólizas de seguro de la salud a los residentes
de los condados siguientes y de las ciudades de Connecticut: Stamford,
Norwalk, Greenwich, Darien, Riverside, Belltown, Springdale, Round Hill, Old
Greenwich, East Norwalk, New Canaan, Glenville, Byram, Cos Cob, Mianus,
North Stamford, Glenbrook, Wilton, Weston, Long Ridge, Noroton, West
Norwalk, Westport, High Ridge, Southport, North Wilton, Winnipauk,
Cannondale, Turn of River, South Wilton, Lyons Plains, Georgetown,
Ridgefield, Branchville, Redding, Topstone, Ridgebury, Redding Ridge,
Branchville, Dodgingtown, West Redding, Titicus, Hattertown, Bethel,
Danbury, New Fairfield, Newtown, Hawleyville, Botsford, Monroe,
Bridgeport, Stepney, Shelton, Huntington, Upper Stepney, Long Hill, Trumbull,
Stratford, Easton, Fairfield, Greenfield Hill, Stratfield, Nichols, Oronoque,
Rivercliff, Devon, Lordship, and East Bridgeport, New Haven, Hartford,
Torrington, Waterbury, Meriden, New Britain, New London, Norwich,
Manchester, East Hartford, Suffield, Granby, West Haven, West Hartford,
Branford, East Haven, Hamden, Woodbridge, Orange, North Haven, Groton,
Rocky Hill, Newington, Wethersfield, Glastonbury, Bloomfield, Blue Hills,
South Windsor, Naugatuck, New Hartford, Chesire, East Lyme, Old Mystic,
Wallingford, Southington, Middletown, Bristol, Laurel Beach, Litchfield,
Pleasure Beach, Mystic, North Westchester, Double Beach, Willimantic,
Storrs, Canaan, East Windsor, Vernon, South Canaan, Putnam, Guilford,
Windham, South Britain, Willington, Windsor, East Hampton, Brooklyn,
Westchester, and everywhere else in Fairfield County, New Haven County,
Litchfield County, Middlesex County, New London County, Hartford County,
Tolland County and Windham County, CT.