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Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)

Información sobre el Seguro de Moto de Connecticut:

  Ciclo       Año             Marca               Modelo              Carrocería
     1        
     2        

Ciclo         Uso primario                      Millas que maneja al trabajo       CC's
     1                                  
     2                                  

Ciclo
     1   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?
     2   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?

¿Tiene su moto una alarma?
Ciclo
     1      
     2      

Elija las Cantidades de la Cobertura de Seguro de Moto de Connecticut:

                        Seguro de
              Responsibilidad Civil      Propiedad             Sin seguro
Ciclo        Límites (x $1,000)          Daños           Motorist(x $1,000)            Médico
     1                                                      
     2                    IGUAL                  IGUAL                IGUAL                       IGUAL

                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Ciclo             Deducible                    Deducible
     1             
     2             

Información sobre el Conductor de Moto De Connecticut:

                            Conductores                     Fecha de
Conductor               Nombre                       Nacimiento          Género
     1                
     2                

                              Conductores               How Long          Marital
Conductor              Ocupación                Licensed            Estado
     1                
     2                

¿Es su antecedente de conducción libre de accidentes
y violaciones durante los últimos 5 años? 
¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Tiene reclamaciones de pérdidas a motos o de la responsabilidad civil
en los últimos 5 años?
Descripción de las pérdidas o de serie de pérdidas:


Have you taken any safety courses in the last 5 years?

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Greenwich, East Norwalk, New Canaan, Glenville, Byram, Cos Cob, Mianus,
North Stamford, Glenbrook, Wilton, Weston, Long Ridge, Noroton, West
Norwalk, Westport, High Ridge, Southport, North Wilton, Winnipauk,
Cannondale, Turn of River, South Wilton, Lyons Plains, Georgetown,
Ridgefield, Branchville, Redding, Topstone, Ridgebury, Redding Ridge,
Branchville, Dodgingtown, West Redding, Titicus, Hattertown, Bethel,
Danbury, New Fairfield, Newtown, Hawleyville, Botsford, Monroe, Bridgeport,
Stepney, Shelton, Huntington, Upper Stepney, Long Hill, Trumbull, Stratford,
Easton, Fairfield, Greenfield Hill, Stratfield, Nichols, Oronoque, Rivercliff,
Devon, Lordship, and East Bridgeport, New Haven, Hartford, Torrington,
Waterbury, Meriden, New Britain, New London, Norwich, Manchester, East
Hartford, Suffield, Granby, West Haven, West Hartford, Branford, East
Haven, Hamden, Woodbridge, Orange, North Haven, Groton, Rocky Hill,
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