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Fecha de nacimiento:              (mes/día/año)
Género:    Altura:  ft. 
Peso:    ¿Fuma Ud.?

  Información de Medicare ahora mismo
¿Está cubierto por Medicare "Parte A"?
Si dice "No," ¿Cuándo tiene derecho a Parte A?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierto por Medicare "Parte B"?
Si dice "No," ¿Cuándo tiene derecho a Parte B?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierto para asistencia médica por el programa de Medicaid del estado?
...como un beneficiario Medicare de bajos ingresos?
...como un beneficiario calificado de Medicare?       
...para otros beneficios médicos de Medicaid?         

¿Tiene Ud. otra póliza de Seguro Suplementario
de Medicare o certificado vigente? 
Si dice "Sí," ¿Tiene la intención de reemplazar su póliza o certificado vigente
actual con esta póliza (certificado), y de ser así,¿cuál es la fecha de
terminación?   (mm/dd/yy)

Preguntas de la cotización de Seguro Suplementario de Medicare
¿Dentro de los últimos 2 años ha sido consciente de, diagnosticado con,
o tratado por un miembro de la profesión médica para: cardiopatía o desorden
cardiaco, apoplejía, cáncer, dependencia de drogas o de alcohol, desorden
mental, la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, enfermedad neurológica,
enfermedad hepática, enfermedad de disco espinal, desorden de rodilla o de
cadera, o amputación causada por la enfermedad? 

¿Ha sido ingresado a un hospital dentro de los últimos 12 meses para ser
así recluido o ha sido dejado inválido más que 5 días dentro de los
últimos 12 meses? 

¿Durante los últimos 5 años ha sido diagnosticado por un miembro
de la profesión médica de tener el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA (ARC) o ha
probado positivo por SIDA? 

¿Tiene Ud. enfermedad de Parkinsons o esclerosis múltiple o lateral? 

¿Ahora mismo es Ud. ingresado o recluido en centro de enfermería
especializada, o es Ud. postrado en cama o recluido en una silla de ruedas? 

¿Ha sido diagnosticado con la enfermedad de Alzheimer, demencia senil,
sindrome orgánico del cerebro, u otra enfermedad de senilidad? 

¿Tiene Ud. enfermedad del riñon que requiere diálisis o diabetes que
requiere más de 50 unidades de insulina diariamente? 

¿Tiene Ud. enfisema, enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (COPD)
u otras enfermedades pulmonares crónicas? 

¿Ha sido aconsejado tener cirugía o tomar exámenes médicos que no
han sido efectuado? 

¿Ha usado tabaco en cualquiera forma durante los últimos 12 meses? 

¿Ahora mismo toma algunos medicamentos recetados o los que se
compran sin receta durante los últimos 12 meses? 

Si dijo "Sí" a la pregunta arriba, por favor provea la información
necesaria abajo:

Nombre de la medicación:    Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Preguntas de Salud e Información sobre su esposa/o

¿Asegurará a su esposa/o?
Esposo: Su Nombre:   
Fecha de nacimiento del espos/de la esposa:  (mm/dd/yyyy)
Género del esposo/de la esposa:   Esposo Altura:  ft. 
Esposo Peso:
¿Fuma su esposo/a?  

  Información actual de Medicare de su esposa/o
¿Está cubierta su esposa/o por Medicare "Parte A"?
Si "No," ¿cuándo la tendrá derecho?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierta su esposa/o por Medicare "Parte B"?
Si "No," ¿cuándo la tendrá derecho?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierta para asistencia médica por el programa de Medicaid del estado?
...(Esposo) como un beneficiario Medicare de bajos ingresos?
...(Esposo) como un beneficiario calificado de Medicare?       
...(Esposo) para otros beneficios médicos de Medicaid?         

¿Tiene su esposa/o otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare o certificado vigente?
Si dice "Sí," ¿Tiene su esposa/o la intención de reemplazar su póliza
o certificado vigente actual con esta póliza (certificado), y de ser así,
¿cuál es la fecha de terminación?   (mm/dd/yyyy)

Questions for Medicare Supplement Insurance Quote (Spouse)
¿Dentro de los últimos 2 años ha sido su esposa/o consciente de, diagnosticado con,
o tratado por un miembro de la profesión médica para: cardiopatía o desorden
cardiaco, apoplejía, cáncer, dependencia de drogas o de alcohol, desorden
mental, la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, enfermedad neurológica,
enfermedad hepática, enfermedad de disco espinal, desorden de rodilla o de
cadera, o amputación causada por la enfermedad? 

¿Ha sido ingresado su esposa/o en el hospital dentro de los últimos
12 meses para ser así recluido o ha sido dejado inválido más que
5 días dentro de los últimos 12 meses? 

¿Durante los últimos 5 años ha esposo diagnosticado por un miembro
de la profesión médica de tener el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA (ARC) o ha
probado positivo por SIDA? 

¿Tiene esposo enfermedad de Parkinsons o esclerosis múltiple o lateral? 

¿Ahora mismo es esposo ingresado o recluido en centro de enfermería
especializada, o es Ud. postrado en cama o recluido en una silla de ruedas? 

¿Ha esposo diagnosticado con la enfermedad de Alzheimer, demencia senil,
sindrome orgánico del cerebro, u otra enfermedad de senilidad? 

¿Tiene esposo enfermedad del riñon que requiere diálisis o diabetes que
requiere más de 50 unidades de insulina diariamente? 

¿Tiene esposo enfisema, enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (COPD)
u otras enfermedades pulmonares crónicas? 

¿Ha esposo aconsejado tener cirugía o tomar exámenes médicos que no
han sido efectuado? 

¿Está tomando su esposo/a algunas recetas o medicaciones sin receta
médica ahora mismo o las ha tomado durante los últimos 12 meses? 

If the answer was "Yes" to the question above please
provide the necessary information below:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

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Ridge, Noroton, West Norwalk, Westport, High Ridge, Southport, North
Wilton, Winnipauk, Cannondale, Turn of River, South Wilton, Lyons Plains,
Georgetown, Ridgefield, Branchville, Redding, Topstone, Ridgebury, Redding
Ridge, Branchville, Dodgingtown, West Redding, Titicus, Hattertown, Bethel,
Danbury, New Fairfield, Newtown, Hawleyville, Botsford, Monroe,
Bridgeport, Stepney, Shelton, Huntington, Upper Stepney, Long Hill, Trumbull,
Stratford, Easton, Fairfield, Greenfield Hill, Stratfield, Nichols, Oronoque,
Rivercliff, Devon, Lordship, and East Bridgeport, New Haven, Hartford,
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